企業健診予約フォーム

企業健診をご希望の企業様は、こちらのフォームより企業健診をお申し込みの上、受診予定者の情報をご記入頂いた「企業健診申し込みシート」を、那珂川病院健診センターまでお送りください。

企業名

企業名   

ふりがな 

住所

電話番号(代表)

担当者様情報

お名前  

ふりがな 

所属部署 

電話番号(代表番号と同じ場合は不要)

メールアドレス

受診人数

お支払い方法
健診ご案内発送先
本人様用健診結果発送先
(健診結果控えは会社様へ発送となります。)
協会けんぽの場合は保険証番号の入力をお願いします。
保険者番号 記号

企業健診申し込みシート ダウンロード

受診予定の方々の情報をご記入の上、以下の連絡先まで申し込みシートをお送りください。

申し込みシート 企業健診申し込みシート(エクセル形式)

連絡先

【FAXで送信】

FAX : 092-566-6460

【メールで送信】
申し込みシート右上に記載されたメールアドレスをクリックしてください。

ご注意 ※申し込みシートは受信者情報を30人まで記入する事ができます。31人以上の申し込みをご希望の場合は、ファイルを複製・ご記入の上、併せて送信してください。
※ご予約承り後、確認のご連絡をさせて頂く場合がございます。ご了承ください。

※当フォームの受付は【予約受付のみ】です。別途「企業健診申し込みシート」の送信を必ずお願いいたします。

那珂川病院へのお問い合わせ

お問い合わせ先

電話番号:092-565-3531/FAX:092-566-6460

急患は24時間いつでも受診可能です。

当院は救急告示病院です。

交通アクセスはこちら

診療時間・休診日

平 日 9:00~17:00
土曜日 9:00~12:00
休 診 日曜・祝祭日
年末年始(12/31~1/3)

※急患はその限りではありません

外来のご案内はこちら